靖安县典型案例 化解八旬老人公交摔伤医保报销信访案——厘清意外伤害认定标准 健全医保司法联动便民机制

靖安县典型案例

化解八旬老人公交摔伤医保报销信访案

——厘清意外伤害认定标准

健全医保司法联动便民机制

一、案例基本概况

（一）信访来源：江西数字信访平台、靖安县信访局线下来访、12345政务服务热线。

（二）信访主体：辖区居民舒某某，女，84岁，城乡居民医保参保人员，高龄老人。

（三）事发及信访事由：2025年2月，舒某某自行在靖安县仁首镇河岩村乘坐公交车，公交车停车时并未进入规定的下客区域，舒某某下车时被行人遮挡发生摔倒。当即造成右股骨骨折、桡骨头骨折，在住院手术治疗共计花费医疗费用1.15万元。住院时家属申请医保报销，依据《民法典》和《中华人民共和国社会保险法（2018年修正）》此次摔伤存在第三方责任意外伤害。我局建议舒某某及其家属提起诉讼进行责任划分。老人84岁不懂法律流程，无力自行起诉维权，家属通过线上渠道反映诉求，诉求希望医保部门协助对接维权渠道，降低老年群众诉讼维权成本与门槛，妥善解决就医费用问题。

（四）核心堵点：一是高龄老人无诉讼能力、不懂诉讼流程，自行维权门槛极高；二是医保部门仅能依规界定责任归属，无法代替群众起诉追责。

二、本次案件特色亮点做法

1.多次核验，精准摸排。由分管领导包案，意外伤害调查人员在派出所调取监控，核实本次摔倒系公交停靠不规范、叠加老人年迈体虚、行人阻挡共同导致。

2.联动司法结对帮扶，免费对接法律援助。立足医保政策底线，明确本次事故第三方责任不清晰，须通过司法诉讼划定责任、赔付金额、索要医药费；第一时间联动县司法局法律援助中心，为舒某某免费指派专职公益律师，解决老人不会打官司核心难题。

3.全程协办取证，降低诉讼办理难度。医保联动公安固定公交停靠违规、伤情诊疗全套证据材料，交由法律援助律师直接使用。

三、信访化解办结结果

个案彻底息诉罢访：本次案件依规走司法诉讼流程，最终法院裁定公交公司承担事故责任的10%，赔付舒某某1.5万元医疗费用（含医疗费、伙食补助费等费用）的10%，现已经赔付到位；医保严守基金政策底线，未违规报销，同时全程法律援助兜底、协办取证跑腿，家属充分理解医保政策规定。

四、以案促改政策优化成果

依托本次八旬老人摔伤信访个案，严守医保基金监管红线，补齐弱势群体维权帮扶空白，优化医保+司法联动工作机制，实现“依规办结信访、暖心帮扶群众、完善联动机制、防范同类诉求”：

健全第三方追偿联动机制，改变以往“群众先追责、医保再报销”模式，改为“群众通过诉讼定责任，若责任方无法承担则由医保先行报销、部门联动代位追偿”，从制度层面解决弱势群体无力追责、不懂维权、取证困难痛点。

五、经验启示

1.严守政策底线，法理兼顾温情。破除两种极端办信思维，既不违规突破医保基金管控政策直接报销，也不生硬一纸告知群众自行起诉、放任群众维权无门，做到依规办事、暖心帮扶双向兼顾，让信访办理既有政策硬度，更有民生温度。

2.跨部门联动补位，破解履职短板。医保部门无司法维权职能，无法代替群众起诉追责，针对第三方责任类疑难信访，联动司法部门搭建法律援助直通车，补齐群众维权能力短板，是医保合规化解疑难信访的高效路径。

3.以案健全联动机制，源头压降信访。针对群众不懂法、打不起官司引发的次生医保信访，搭建常态化法援联动机制，提前告知维权路径、免费提供法律服务，从源头减少群众因维权无助引发的越级、重复信访。